หน่วยสมรรถนะ

หน่วยสมรรถนะ

พิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล

สาขาวิชาชีพการเงินและประกันภัย


รายละเอียดหน่วยสมรรถนะ


1. รหัสหน่วยสมรรถนะ ASR-XBMW-011B

2. ชื่อหน่วยสมรรถนะ พิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล

3. ทบทวนครั้งที่ /

4. สร้างใหม่ ปรับปรุง

5. สำหรับชื่ออาชีพและรหัสอาชีพ (Occupational Classification)

ISCO 3315      เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการเรียกร้องจากการประกัน

ISIC J6601      ประกันชีวิต

6. คำอธิบายหน่วยสมรรถนะ (Description of Unit of Competency)

หน่วยสมรรถนะนี้อธิบายถึง การพิจารณาเอกสารและข้อมูลที่ได้รับการเรียกร้องการชดใช้เงินตามสัญญาประกันอุบัติเหตุ และค่ารักษาพยาบาล ว่ามีความครบถ้วนและตรงกับรายการผลประโยชน์อย่างไร หรือไม่เข้าข่ายด้วยเหตุผลใดโดยต้องอ้างอิงเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย

7. สำหรับระดับคุณวุฒิ
1 2 3 4 5 6 7 8

8. กลุ่มอาชีพ (Sector)

ผู้พิจารณาสินไหมทดแทนประกันภัย

9. ชื่ออาชีพและรหัสอาชีพอื่นที่หน่วยสมรรถนะนี้สามารถใช้ได้ (ถ้ามี)

N/A

10. ข้อกำหนดหรือกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง (Licensing or Regulation Related) (ถ้ามี)

    1. พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535

    2. ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ว่าด้วยการประกันภัย

    3. ประกาศหรือคำสั่งของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

    4. พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562

    5. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542

    6. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุนทางการเงินแก่การก่อการร้ายและการแพร่ขยายอาวุธที่มีอานุภาพทำลายล้างสูง พ.ศ. 2559

    7. เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันชีวิตมาตรฐาน

11. สมรรถนะย่อยและเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Elements and Performance Criteria)
หน่วยสมรรถนะย่อย (EOC) เกณฑ์ในการปฏิบัติงาน (Performance Criteria) รหัส PC
(ตามเล่มมาตรฐาน)		 รหัส PC
(จากระบบ)
10303.1 วิเคราะห์สาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 1.1 อธิบายลักษณะของเหตุแห่งการเรียกร้องการชดใช้เงินตามสัญญาอุบัติเหตุและสัญญาค่ารักษาพยาบาล 10303.1.01 163867
10303.1 วิเคราะห์สาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 1.2 ตรวจสอบข้อมูลในการพิจารณาการชดใช้เงินตามสัญญาประกันอุบัติเหตุและสัญญาค่ารักษาพยาบาล 10303.1.02 163868
10303.1 วิเคราะห์สาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 1.3 ระบุขั้นตอนการพิจารณาสินไหมทดแทนตามคู่มือการปฏิบัติงาน 10303.1.03 163869
10303.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 2.1 ระบุความคุ้มครองตามประเภทที่มีผลบังคับของแต่ละกรมธรรม์ประกันภัย 10303.2.01 163870
10303.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 2.2 อธิบายองค์ประกอบของการบาดเจ็บอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยตามคำนิยามแห่งกรมธรรม์ประกันภัย 10303.2.02 163871
10303.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 2.3 ระบุอาการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่พึงได้รับการชดเชยตามสัญญาอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 10303.2.03 163872
10303.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 2.4 ระบุข้อมูลที่ต้องการเพิ่มเติมในการพิจารณาตามเงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ 10303.2.04 163873
10303.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 3.1 เปรียบเทียบข้อบ่งชี้การเรียกร้องกับเกณฑ์การพิจารณาจ่ายผลประโยชน์ 10303.3.01 163874
10303.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 3.2 ระบุแหล่งของข้อมูลที่ต้องการเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนเหตุแห่งการสงสัย 10303.3.02 163875
10303.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 3.3 ระบุวิธีการขอข้อมูลที่ต้องการเพิ่มเติมจากหน่วยงานที่ควบคุมข้อมูล 10303.3.03 163876
10303.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 3.4 สรุปรายงานข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 10303.3.04 163877
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 4.1 ระบุเกณฑ์การอนุมัติจ่ายเงินตามเงื่อนไขของประเภทสัญญา 10303.4.01 163878
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 4.2 อนุมัติจ่ายเงินตามเงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ตามสัญญา 10303.4.02 163879
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 4.3 ระบุเกณฑ์การปฏิเสธตรงตามเงื่อนไขของสัญญา 10303.4.03 163880
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 4.4 อธิบายประเภทของการปฏิเสธการเรียกร้องเงินตามสัญญา 10303.4.04 163881
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 4.5 อธิบายรายละเอียดผลการพิจารณาสินไหมทดแทนที่ยุติให้ผู้เกี่ยวข้อง 10303.4.05 163882
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล 4.6 บันทึกข้อมูลผลการพิจารณาสินไหมทดแทนลงในฐานข้อมูล 10303.4.06 163883

12. ความรู้และทักษะก่อนหน้าที่จำเป็น (Pre-requisite Skill & Knowledge)

ความรู้เบื้องต้นการประกันชีวิต

13. ทักษะและความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

(ก) ความต้องการด้านทักษะ

1. มีทักษะการคำนวณและการใช้เทคโนโลยี และใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์เบื้องต้น

2. มีทักษะการบันทึกและเข้าถึงระบบข้อมูล

3. มีทักษะด้านการสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพกับผู้ที่เกี่ยวข้อง

4. มีทักษะด้านการคิดวิเคราะห์และตัดสินใจ

5. มีทักษะการเรียนรู้เพื่อให้ทราบกฎ ระเบียบ และข้อกำหนดที่เปลี่ยนแปลงไป

6. มีทักษะจัดการและวางแผนการทำงาน

(ข) ความต้องการด้านความรู้

1. มีความรู้ความเข้าใจในหลักกฎหมาย (นิติกรรมสัญญา, กฎหมายประกันภัย) 

2. มีความเข้าใจถึงเจตนารมย์ด้านหลักเกณฑ์และเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย

3. ความรู้ด้านระเบียบ คำสั่ง คปภ. ที่ต้องดำเนินการเกี่ยวกับสินไหมทดแทน

4. มีความรู้ความเข้าใจวิทยาศาสตร์สุขภาพ การเกิดพยาธิสภาพของโรค วิธีการรักษา อาการเจ็บป่วยต่างๆ หรือลักษณะการบาดเจ็บที่เกิดจากอุบัติเหตุ

5. มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ในด้านความคุ้มครองและการจ่ายผลประโยชน์

14. หลักฐานที่ต้องการ (Evidence Guide)

    หลักฐานที่ต้องการจะกำหนดข้อแนะนำเกี่ยวกับการประเมินและควรที่จะใช้ประกอบร่วมกันกับเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Performance Criteria) และความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

    (ก)     หลักฐานการปฏิบัติงาน (Performance Evidence)

        หลักฐาน/หนังสือรับรองการทำงานหรือการผ่านงาน

    (ข)    หลักฐานความรู้ (Knowledge Evidence)

    1. หลักฐานคุณวุฒิการศึกษา 

    2. ผลการทดสอบความรู้ 

    (ค)     คำแนะนำในการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

    (ง)     วิธีการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

15. ขอบเขต (Range Statement)

    (ก)        คำแนะนำ

    งานพิจารณาสินไหมทดแทน จะหมายถึง งานด้านการเรียกร้องผลประโยชน์จากการเกิดเหตุต่างๆ โดยไม่รวมถึงการชดใช้เงินที่เป็นรายการจ่ายผลประโยชน์กรณีมีชีวิตอยู่ตามสัญญาของแต่ละแบบประกันภัย

    (ข)        คำอธิบายรายละเอียด

    1. บันทึกข้อมูล หมายถึง การนำข้อมูลที่ได้รับจากเอกสารหรือหลักฐานบันทึกลงในระบบปฏิบัติงานตามแบบที่กำหนด

    2. สถานะกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง การบ่งบอกว่ากรมธรรม์ประกันภัยนั้นยังมีสิทธิที่จะได้รับความคุ้มครองในแบบใดบ้าง หรือการไม่ได้รับความคุ้มครอง หรือการสิ้นสุดความคุ้มครอง 

    3. สาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล หมายถึง เหตุที่ผู้เรียกร้องได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย

    4. สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล หมายถึง ความคุ้มครองที่ผู้เรียกร้องจะได้รับตามสัญญาประกันอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล

    5. ข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล หมายถึง เหตุที่ยังไม่ชัดเจนว่าการเรียกร้องเป็นไปตามความคุ้มครองตามสัญญาประกันอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล

    6. อาการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่พึงได้รับการชดเชยตามสัญญาอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล ประกอบด้วย

        6.1 การบาดเจ็บอันเนื่องจากอุบัติเหตุ ตามคำนิยามในกรมธรรม์ประกันภัย

        6.2 การเจ็บป่วย อาการ ความผิดปกติ หรือการเกิดโรค ที่เกิดขึ้นกับผู้เอาประกันภัย            7. องค์ประกอบของการบาดเจ็บอันเนื่องจากอุบัติเหตุตามคำนิยามแห่งกรมธรรม์ประกันภัย ประกอบด้วย

7.1 อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากปัจจัยภายนอกร่างกาย และทำให้เกิดผลที่ผู้เอาประกันภัยมิได้เจตนาหรือมุ่งหวัง

7.2 การบาดเจ็บ หมายถึง การบาดเจ็บทางร่างกายอันเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุซึ่งเกิดขึ้นโดยเอกเทศและโดยอิสระจากเหตุอื่น 

    8. องค์ประกอบของการเจ็บป่วยตามคำนิยามแห่งกรมธรรม์ประกันภัย ประกอบด้วย อาการ ความผิดปกติ หรือการเกิดโรค ที่เกิดขึ้นกับผู้เอาประกันภัย

    9. ประเภทของการปฏิเสธการเรียกร้องเงินตามสัญญา ประกอบด้วย

         9.1 ปฏิเสธตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย เช่น เป็นข้อยกเว้นที่ไม่ได้คุ้มครอง

         9.2 บอกล้างสัญญากรมธรรม์ประกันภัย ตามสิทธิการโต้แย้งความไม่สมบูรณ์ของกรมธรรม์ประกันภัย

    10. เกณฑ์การอนุมัติจ่ายเงินตามเงื่อนไขของประเภทสัญญา หมายถึง การกำหนดอำนาจในการอนุมัติจ่ายสินไหมทดแทน

    11. เกณฑ์การปฏิเสธตามเงื่อนไขของสัญญา หมายถึง การกำหนดอำนาจในการอนุมัติปฏิเสธสินไหมทดแทน

16. หน่วยสมรรถนะร่วม (ถ้ามี)

N/A

17. อุตสาหกรรมร่วม/กลุ่มอาชีพร่วม (ถ้ามี)

N/A

18. รายละเอียดกระบวนการและวิธีการประเมิน (Assessment Description and Procedure)

อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

กลับ

ยินดีต้อนรับ