หน่วยสมรรถนะ

หน่วยสมรรถนะ

ดำเนินการกรณีพบแนวโน้มการฉ้อฉลประกันภัย

สาขาวิชาชีพการเงินและประกันภัย


รายละเอียดหน่วยสมรรถนะ


1. รหัสหน่วยสมรรถนะ ASR-FMOU-016B

2. ชื่อหน่วยสมรรถนะ ดำเนินการกรณีพบแนวโน้มการฉ้อฉลประกันภัย

3. ทบทวนครั้งที่ /

4. สร้างใหม่ ปรับปรุง

5. สำหรับชื่ออาชีพและรหัสอาชีพ (Occupational Classification)

ISCO 3315      เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการเรียกร้องจากการประกัน

ISIC J6601      ประกันชีวิต

6. คำอธิบายหน่วยสมรรถนะ (Description of Unit of Competency)

หน่วยสมรรถนะนี้อธิบายถึง ขั้นตอนและกระบวนการกรณีพบว่ามีแนวโน้มการฉ้อฉลประกันภัย ที่พบข้อมูลหรือเหตุแห่งการเรียกร้องประเภทเดียวกันในพื้นที่ใกล้เคียงกัน และอาจเกิดรูปแบบใกล้เคียงกันเป็นจำนวนมาก เช่น การเรียกร้องสินไหมทดแทนจากสาเหตุนิ้วหัก หรือน้ำร้อนลวกในระยะเวลาและพื้นที่ใกล้เคียง เป็นต้น

7. สำหรับระดับคุณวุฒิ
1 2 3 4 5 6 7 8

8. กลุ่มอาชีพ (Sector)

ผู้พิจารณาสินไหมทดแทนประกันภัย

9. ชื่ออาชีพและรหัสอาชีพอื่นที่หน่วยสมรรถนะนี้สามารถใช้ได้ (ถ้ามี)

N/A

10. ข้อกำหนดหรือกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง (Licensing or Regulation Related) (ถ้ามี)

    1. พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535

    2. ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ว่าด้วยการประกันภัย

    3. ประกาศหรือคำสั่งของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

    4. พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562

    5. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542

    6. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุนทางการเงินแก่การก่อการร้ายและการแพร่ขยายอาวุธที่มีอานุภาพทำลายล้างสูง พ.ศ. 2559

    7. เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันชีวิตมาตรฐาน

11. สมรรถนะย่อยและเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Elements and Performance Criteria)
หน่วยสมรรถนะย่อย (EOC) เกณฑ์ในการปฏิบัติงาน (Performance Criteria) รหัส PC
(ตามเล่มมาตรฐาน)		 รหัส PC
(จากระบบ)
10402.1 วิเคราะห์ข้อบ่งชี้ของการฉ้อฉลประกันภัย 1.1 ระบุปัจจัยที่เกี่ยวข้องของการฉ้อฉลประกันภัย 10402.1.01 163963
10402.1 วิเคราะห์ข้อบ่งชี้ของการฉ้อฉลประกันภัย 1.2 ระบุความสัมพันธ์ของปัจจัยตามข้อมูลที่พบ 10402.1.02 163964
10402.1 วิเคราะห์ข้อบ่งชี้ของการฉ้อฉลประกันภัย 1.3 ระบุแนวโน้มและความถี่ของการเกิดเหตุฉ้อฉล 10402.1.03 163965
10402.2 พิสูจน์ข้อบ่งชี้ในการฉ้อฉลประกันภัย 2.1 กำหนดวิธีการในจัดการพิสูจน์ข้อบ่งชี้ 10402.2.01 163966
10402.2 พิสูจน์ข้อบ่งชี้ในการฉ้อฉลประกันภัย 2.2 กำหนดสมมติฐานที่ต้องการพิสูจน์ 10402.2.02 163967
10402.2 พิสูจน์ข้อบ่งชี้ในการฉ้อฉลประกันภัย 2.3 สรุปผลการพิสูจน์ตามข้อเท็จจริง 10402.2.03 163968
10402.3 วิเคราะห์กระบวนการที่เอื้อให้เกิดการฉ้อฉลประกันภัย 3.1 ระบุกระบวนการที่เอื้อให้เกิดการฉ้อฉลประกันภัย 10402.3.01 163969
10402.3 วิเคราะห์กระบวนการที่เอื้อให้เกิดการฉ้อฉลประกันภัย 3.2 เสนอแนะแนวทางการป้องกันกับส่วนงานที่เกี่ยวข้อง 10402.3.02 163970
10402.3 วิเคราะห์กระบวนการที่เอื้อให้เกิดการฉ้อฉลประกันภัย 3.3 ระบุวิธีการติดตามผลการปฏิบัติแนวทางการป้องกันฉ้อฉลประกันภัย 10402.3.03 163971
10402.4 ประเมินผลการดำเนินการป้องกันฉ้อฉลประกันภัย 4.1 ระบุวิธีการประเมินที่ได้จากผลการวิเคราะห์ 10402.4.01 163972
10402.4 ประเมินผลการดำเนินการป้องกันฉ้อฉลประกันภัย 4.2 กำหนดดัชนีชี้วัดความคุ้มค่าของผลการดำเนินการป้องกันฉ้อฉลประกันภัย 10402.4.02 163973
10402.4 ประเมินผลการดำเนินการป้องกันฉ้อฉลประกันภัย 4.3 กำหนดวิธีติดตามสถานการณ์ที่เฝ้าระวัง 10402.4.03 163974

12. ความรู้และทักษะก่อนหน้าที่จำเป็น (Pre-requisite Skill & Knowledge)

ความรู้เบื้องต้นการประกันชีวิต

13. ทักษะและความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

(ก) ความต้องการด้านทักษะ

1. มีทักษะการคำนวณและการใช้เทคโนโลยีและใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์เบื้องต้น

2. มีทักษะการบันทึกและเข้าถึงระบบข้อมูล

3. มีทักษะการเรียนรู้เพื่อให้ทราบกฎ ระเบียบ และข้อกำหนดที่เปลี่ยนแปลงไป

4. มีทักษะการแก้ปัญหา จัดการ การสืบค้น และวางแผนการทำงาน

5. มีทักษะการตั้งสมมติฐานการฉ้อฉลประกันภัย 

6. มีทักษะการค้นหาแนวทางการป้องกันการฉ้อฉล

(ข) ความต้องการด้านความรู้

1. มีความรู้ความเข้าใจในหลักกฎหมาย (นิติกรรมสัญญา, กฎหมายประกันภัย)

2. มีความรู้ความเข้าใจในเจตนารมณ์ของเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย

3. มีความรู้ความเข้าใจวิทยาศาสตร์สุขภาพ การเกิดพยาธิสภาพของโรค วิธีการรักษาอาการเจ็บป่วยต่างๆ

4. มีความคุ้นเคยกับแนวคำพิพากษาศาลฎีกา

14. หลักฐานที่ต้องการ (Evidence Guide)

หลักฐานที่ต้องการจะกำหนดข้อแนะนำเกี่ยวกับการประเมินและควรที่จะใช้ประกอบร่วมกันกับเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Performance Criteria) และความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

     (ก)     หลักฐานการปฏิบัติงาน (Performance Evidence)

            ใบรับรองการผ่านงาน หรือ คุณวุฒิวิชาชีพ

     (ข)     หลักฐานความรู้ (Knowledge Evidence) 

    1. หลักฐานคุณวุฒิการศึกษา 

    2. ผลการทดสอบความรู้  

     (ค)     คำแนะนำในการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

     (ง)     วิธีการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

15. ขอบเขต (Range Statement)

    (ก)        คำแนะนำ

        N/A

    (ข)        คำอธิบายรายละเอียด 

    1. การฉ้อฉลประกันภัย  หมายถึง การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโดยทุจริตหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้องสินไหมทดแทน รวมถึงการเจตนาทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือการป่วยเพื่อเรียกร้องค่าชดเชยต่างๆ 

    2. ข้อมูล หมายถึง เอกสารหรือหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการพิจารณาสินไหมทดแทนหรือการฉ้อฉลประกันภัย 

    3. ข้อบ่งชี้ของการฉ้อฉลประกันภัย หมายถึง สัญญานในการเรียกร้องผลประโยชน์การประกันภัยโดยทุจริตหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้องรวมถึงการเจตนาทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือการป่วยเพื่อการเรียกร้องค่าชดเชยต่างๆ เช่น การปลอมรายงานแพทย์ การปลอมใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล การปลอมลายมือชื่อ เป็นต้น

    4. กระบวนการที่เอื้อให้เกิดการฉ้อฉลประกันภัย หมายถึง ขั้นตอนในการรับประกันภัย และสินค้าที่มีแรงจูงใจที่ทำให้เกิดการฉ้อฉลประกันภัย

    5. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องของการฉ้อฉลประกันภัย ได้แก่ ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย และผลประโยชน์จากการให้ความร่วมมือในการฉ้อฉล เช่น แพทย์ สถานพยาบาล และบุคคลอื่น เป็นต้น

    6. ดัชนีชี้วัดความคุ้มค่าของผลการดำเนินการป้องกันฉ้อฉลประกันภัย หมายถึง เกณฑ์การประเมินที่ได้ผลลัพธ์กับค่าใช้จ่ายในการดำเนินการป้องกันฉ้อฉลประกันภัย

16. หน่วยสมรรถนะร่วม (ถ้ามี)

N/A

17. อุตสาหกรรมร่วม/กลุ่มอาชีพร่วม (ถ้ามี)

N/A

18. รายละเอียดกระบวนการและวิธีการประเมิน (Assessment Description and Procedure)

อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

กลับ

ยินดีต้อนรับ