หน่วยสมรรถนะ

หน่วยสมรรถนะ

ดำเนินการกรณีพบข้อบ่งชี้การฉ้อฉลประกันภัย

สาขาวิชาชีพการเงินและประกันภัย


รายละเอียดหน่วยสมรรถนะ


1. รหัสหน่วยสมรรถนะ ASR-COZP-015B

2. ชื่อหน่วยสมรรถนะ ดำเนินการกรณีพบข้อบ่งชี้การฉ้อฉลประกันภัย

3. ทบทวนครั้งที่ /

4. สร้างใหม่ ปรับปรุง

5. สำหรับชื่ออาชีพและรหัสอาชีพ (Occupational Classification)

ISCO 3315      เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการเรียกร้องจากการประกัน

ISIC J6601      ประกันชีวิต

6. คำอธิบายหน่วยสมรรถนะ (Description of Unit of Competency)

หน่วยสมรรถนะนี้อธิบายถึง ขั้นตอนและกระบวนการกรณีพบว่ามีข้อบ่งชี้การฉ้อฉลประกันภัย ในการเรียกร้องผลประโยชน์การประกันภัยโดยทุจริตหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้องรวมถึงการเจตนาทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือการป่วยเพื่อการเรียกร้องค่าชดเชยต่างๆ เช่น การปลอมรายงานแพทย์ การปลอมใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล การปลอมลายมือชื่อ เป็นต้น

7. สำหรับระดับคุณวุฒิ
1 2 3 4 5 6 7 8

8. กลุ่มอาชีพ (Sector)

ผู้พิจารณาสินไหมทดแทนประกันภัย

9. ชื่ออาชีพและรหัสอาชีพอื่นที่หน่วยสมรรถนะนี้สามารถใช้ได้ (ถ้ามี)

N/A

10. ข้อกำหนดหรือกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง (Licensing or Regulation Related) (ถ้ามี)

    1. พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535

    2. ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ว่าด้วยการประกันภัย

    3. ประกาศหรือคำสั่งของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

    4. พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562

    5. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542

    6. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุนทางการเงินแก่การก่อการร้ายและการแพร่ขยายอาวุธที่มีอานุภาพทำลายล้างสูง พ.ศ. 2559

    7. เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันชีวิตมาตรฐาน

11. สมรรถนะย่อยและเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Elements and Performance Criteria)
หน่วยสมรรถนะย่อย (EOC) เกณฑ์ในการปฏิบัติงาน (Performance Criteria) รหัส PC
(ตามเล่มมาตรฐาน)		 รหัส PC
(จากระบบ)
10401.1 ตรวจสอบการฉ้อฉลประกันภัย 1.1 ระบุวิธีการสืบค้นข้อมูลที่ก่อให้เกิดความเสียหาย 10401.1.01 163953
10401.1 ตรวจสอบการฉ้อฉลประกันภัย 1.2 รวบรวมข้อมูลที่ได้จากการตรวจสอบ 10401.1.02 163954
10401.1 ตรวจสอบการฉ้อฉลประกันภัย 1.3 สรุปมูลเหตุของการฉ้อฉล 10401.1.03 163955
10401.1 ตรวจสอบการฉ้อฉลประกันภัย 1.4 สรุปมูลค่าความเสียหายที่เกิดขึ้น 10401.1.04 163956
10401.2 ดำเนินการกรณีพบฉ้อฉลประกันภัย 2.1 สรุปประเด็นการดำเนินการกรณีทุจริต 10401.2.01 163957
10401.2 ดำเนินการกรณีพบฉ้อฉลประกันภัย 2.2 เสนอแนะแนวทางการดำเนินการทุจริตตามกฎหมาย 10401.2.02 163958
10401.2 ดำเนินการกรณีพบฉ้อฉลประกันภัย 2.3 เสนอแนวทางการป้องกันการฉ้อฉลที่ตรวจพบ 10401.2.03 163959
10401.3 ดำเนินการป้องกันการฉ้อฉลประกันภัย 3.1 กำหนดแนวทางการป้องกันการฉ้อฉลประกันภัย 10401.3.01 163960
10401.3 ดำเนินการป้องกันการฉ้อฉลประกันภัย 3.2 นำเสนอตัวอย่างการฉ้อฉลประกันภัย เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ 10401.3.02 163961
10401.3 ดำเนินการป้องกันการฉ้อฉลประกันภัย 3.3 กำหนดข้อบ่งชี้ที่ต้องระวังการฉ้อฉลประกันภัย 10401.3.03 163962

12. ความรู้และทักษะก่อนหน้าที่จำเป็น (Pre-requisite Skill & Knowledge)

ความรู้เบื้องต้นการประกันชีวิต

13. ทักษะและความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

(ก) ความต้องการด้านทักษะ

1. มีทักษะการคำนวณและการใช้เทคโนโลยีและใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์เบื้องต้น

2. มีทักษะการบันทึกและเข้าถึงระบบข้อมูล

3. มีทักษะการเรียนรู้เพื่อให้ทราบกฎ ระเบียบ และข้อกำหนดที่เปลี่ยนแปลงไป

4. มีทักษะการแก้ปัญหา จัดการ การสืบค้น และวางแผนการทำงาน

5. มีทักษะการตั้งสมมติฐานการฉ้อฉลประกันภัย 

6. มีทักษะการค้นหาแนวทางการป้องกันการฉ้อฉล

(ข) ความต้องการด้านความรู้

1. มีความรู้ความเข้าใจในหลักกฎหมาย (นิติกรรมสัญญา, กฎหมายประกันภัย)

2. มีความรู้ความเข้าใจในเจตนารมณ์ของเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย

3. มีความรู้ความเข้าใจวิทยาศาสตร์สุขภาพ การเกิดพยาธิสภาพของโรค วิธีการรักษาอาการเจ็บป่วยต่างๆ

4. มีความคุ้นเคยกับแนวคำพิพากษาศาลฎีกา

14. หลักฐานที่ต้องการ (Evidence Guide)

หลักฐานที่ต้องการจะกำหนดข้อแนะนำเกี่ยวกับการประเมินและควรที่จะใช้ประกอบร่วมกันกับเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Performance Criteria) และความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

     (ก)     หลักฐานการปฏิบัติงาน (Performance Evidence)

              ใบรับรองการผ่านงาน หรือ คุณวุฒิวิชาชีพ

     (ข)     หลักฐานความรู้ (Knowledge Evidence) 

    1. หลักฐานคุณวุฒิการศึกษา 

    2. ผลการทดสอบความรู้  

     (ค)     คำแนะนำในการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

     (ง)     วิธีการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

15. ขอบเขต (Range Statement)

    (ก)        คำแนะนำ

        N/A

    (ข)        คำอธิบายรายละเอียด 

    1. การฉ้อฉลประกันภัย  หมายถึง การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโดยทุจริตหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้องสินไหมทดแทน รวมถึงการเจตนาทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือการป่วยเพื่อเรียกร้องค่าชดเชยต่างๆ 

    2. ข้อมูล  หมายถึง เอกสารหรือหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการพิจารณาสินไหมทดแทนหรือการฉ้อฉลประกันภัย 

16. หน่วยสมรรถนะร่วม (ถ้ามี)

N/A

17. อุตสาหกรรมร่วม/กลุ่มอาชีพร่วม (ถ้ามี)

N/A

18. รายละเอียดกระบวนการและวิธีการประเมิน (Assessment Description and Procedure)

อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

กลับ

ยินดีต้อนรับ